阿米巴痢疾（阿米巴性痢疾，肠阿米巴病，奇恒痢）
- 挂号科室：
- 发病部位：肝
- 传染性：有传染性
- 传播途径：粪口传播，虫媒传播
- 多发人群：男多于女，成年多于儿童
- 典型症状：腹胀 肚子疼 里急后重 腹泻与便秘交替 腹部不适
一、症状
潜伏期一般为1～2周，可短至4天，长达1年以上。起病突然或隐匿，可有以下临床类型。
1.无症状型(原虫携带状态)
大多数粪便内能找到阿米巴原虫而无症状，包囊仅在常规粪检中发现，并在整个感染期间排出，作为共居者存在，不侵袭组织，这类患者约90%为迪斯帕内阿米巴感染。但也有极少数感染溶组织内阿米巴而症状不明显，多年保持亚临床状态如腹部不适、气胀、便秘等。
2.普通型
起病一般缓慢，有腹部不适，大便稀薄，有时腹泻，每天数次，有时亦可便秘。腹泻时大便略有脓血，呈痢疾样。如病变发展，痢疾样大便可增至10～15次/d或以上，伴有里急后重，腹痛加剧和腹胀。回盲部、横结肠及直肠部均可有压痛。全身症状较轻微，常有低热或不发热。上述症状一般持续数天至数星期，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发。粪检可有少量或多量滋养体，大便有腐败腥臭。
3.暴发型
此型少见，多发生于体弱和营养不良者。起病急骤，中毒症状显著，重病容，有高热及极度衰竭。大便迅速增至15次/d以上，含明显脓血与大量滋养体，甚至肛门失禁，呈水样或血水样，有奇臭，伴呕吐、剧烈腹痛、里急后重及腹部明显压痛。患者有不同程度脱水与电解质紊乱，有时可出现休克，易并发肠出血与肠穿孔。如不积极抢救，可于1～2周内因毒血症或并发症而死亡。
4.慢性型
常为普通型未经彻底治疗的延续，病程可持续数月甚至数年不愈。腹泻反复发作，或与便秘交替出现。一般腹泻每天不超过3～5次，大便呈黄糊状，带少量黏液及血液，有腐臭，常伴有脐周或下腹部疼痛。症状可持续存在，或有间歇。间歇期长短不一，可为数星期或数月。间歇期间可无任何症状，常因疲劳、饮食不当、暴饮暴食及情绪变化等为复发的诱因。久病者常伴有贫血、乏力、消瘦、肝大及神经衰弱等。易并发阑尾炎及肝脓肿。大便检查可找到滋养体或包囊。
二、诊断
典型阿米巴痢疾诊断不难，确诊有赖于粪便中找到病原体。不典型病例往往需借助结肠镜检查、血清学检查及诊断性治疗等措施。
1.临床症状
一般起病较慢，中毒症状较轻，痢疾样腹泻次数较少，有果酱样大便，容易反复发作。由于其症状轻重不一，且缺少特征性，故对慢性腹泻或有含糊不清的肠道疾病者，应考虑有本病可能。
2.实验室检查
粪便检查是确诊的重要依据。发现病原体后尚须鉴别非致病性阿米巴原虫。目前血清学检查发展很快，是诊断阿米巴病的关键性实验，大约有90%的患者血清，可通过ELISA、间接血凝及间接免疫荧光等检测不同滴度的抗体。PCR诊断技术为十分有效、敏感及特异的方法。WHO专门委员会建议，镜下检获含四核的包囊，应鉴定为溶组织内阿米巴或迪斯帕内阿米巴;粪中检测含红细胞的滋养体，应高度怀疑为溶组织内阿米巴;血清学检查高滴度阳性，应高度怀疑为溶组织内阿米巴感染。阿米巴病仅由溶组织内阿米巴引起。
3.结肠镜检查
对那些显微镜检查、血清学及PCR检查均未获阳性结果，而临床高度怀疑的病例，可行结肠镜检查或纤维肠镜检查。约2/3有症状病例中，直肠和乙状结肠黏膜可见大小不等的散在溃疡，表面覆有黄色脓液，边缘略突出，稍充血，溃疡与溃疡之间的黏膜正常。从溃疡面刮取材料作镜检，发现滋养体机会较多。
4.X线钡剂灌肠检查
病变部有充盈缺损、痉挛及壅塞现象。此种发现虽无特异性，但有助于阿米巴瘤与肠癌的鉴别。
5.诊断性治疗
如临床上有高度怀疑而各种检查又不能确诊时，可选用抗阿米巴药物治疗，如效果确切，诊断亦可成立。
一、发病原因
溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期。滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体，在某种因素影响下，可使其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为后者，称为组织型滋养体。近年来，分子分类学研究证实，两类虫株的基因型和表现型各具有明显的特异性。1993年世界卫生组织根据其同工酶谱、膜抗原与毒力蛋白及编码基因存在的明显差异，正式将非致病性虫株命名为迪斯帕内阿米巴(Entamoeba dispar)，而将致病性虫株仍称为溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此，认为存在肠腔的大部分滋养体为迪斯帕内阿米巴滋养体，为肠腔共栖生物，并不侵入肠壁。而溶组织内阿米巴的滋养体不论其大小，均具有侵袭性，随时可吞噬红细胞，故将这种吞噬红细胞或不吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体均称为滋养体。滋养体在患者新鲜黏液血便或肝脓肿穿刺液中，均活动活泼，5μm/s，以二分裂法增生，形态变化较大。当其在有症状病人组织中，常含有摄入的红细胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在肠腔非腹泻粪便中或有菌培养基中，则大小为10～30μm，不含红细胞。滋养体内、外质分界极为明显，借助单一定向的伪足运动。内质内有一个泡状核，呈球形，直径4～7μm，核膜边缘有单层均匀分布、大小一致的核周染色质粒(chromatin granule)。核仁小(仅0.5μm)，常居中，周围为纤细丝状结构。包囊是滋养体在肠腔内形成，但在肠腔以外的脏器或外界不能成囊。在肠腔内滋养体逐渐缩小，停止活动，变成近似球形的包囊前期，以后变成一核包囊，并进行二分裂增生，发育成为四个核的成熟包囊，直径为10～16μm，壁厚125～150nm。溶组织内阿米巴滋养体的形态，通过扫描电镜或透视电镜的观察，发现其细胞膜厚约10nm，外皮为一层绒毛状的糖萼(glycocalyx)，胞质内含有无数糖原颗粒和螺旋状排列的核糖体，无典型的线粒体、粗面内质网和高尔基复合体。滋养体表膜上分布有许多丝状突起，有直径0.2～0.4μm圆形的孔，与微胞饮作用(micropinocytosis)有关，在伪足和微饮管口则无这类小孔，此为溶组织内阿米巴滋养体的特征之一。溶组织内阿米巴的体外培养已从单种培养(xenic cultivation)进入单栖培养(monoxenic cultivation)，现已发展到纯性培养(axenic cultivation)及近在软琼脂培养基中的克隆化培养。无生物培养的成功，提供了对阿米巴深入研究的条件，解决了纯抗原的制备问题。
二、发病机制
包囊被吞食后，包囊内的核分裂继续进行，在进入小肠下段，滋养体脱囊逸出，随粪便下降，寄生于盲肠、结肠、直肠等部位的肠腔。以肠腔内细菌及浅表上皮细胞为食。在多种因素的作用下，滋养体侵袭肠黏膜，造成溃疡，到一定范围和程度时，酿成痢疾。一般认为溶组织内阿米巴的致病性因素中，有三种致病因子已在分子水平广泛研究和阐明：①分子量为260?103半乳糖乙酰氨基半乳糖(Gal/GalNAC)凝集素(由分子量为170?103和35?103的亚单位通过二硫键连接组成的异二聚体)介导吸附于宿主细胞(结肠上皮细胞、中性粒细胞和红细胞)表面，吸附后还具有溶细胞作用;②阿米巴穿孔素(amoeba perforin)是滋养体胞质颗粒中的小分子蛋白家族，当滋养体与靶细胞接触时或侵入组织时就会注入穿孔素，造成宿主细胞形成离子通道的孔状破坏;③半胱氨酸蛋白酶是虫体最丰富的蛋白酶，其分子量为30?103，可使靶细胞溶解，并有降解补体C3为C3a，而阻止补体介导的抗炎反应。阿米巴滋养体不仅能吞食红细胞，并且有迅速触杀白细胞的能力，这种触杀力的强弱，可以作为判断虫株毒力的指标。宿主的健康状况及滋养体的毒力程度可能与造成病变有关，滋养体的毒力并非固定不变的，可以通过动物传代而增强，也可在多次人工培养后而减弱。某些革兰阴性菌可以增强滋养体的毒力，如产气荚膜杆菌等可以明显增强实验动物感染率和病变程度。
阿米巴痢疾的病变部位多发生于盲肠或阑尾，也易累及升结肠、乙状结肠及直肠，偶及回肠下段。病变以局限性黏膜下小脓肿开始，其孤立散在分布。组织破坏逐步向纵深发展，自黏膜下层直至肌层，形成口小底大的典型烧瓶样溃疡。早期病变仅可见黏膜小溃疡，表面周围略上翻，但边缘不整齐，溃疡表面可见深黄色或灰黑色坏死组织，在其深部可找到滋养体。溃疡与溃疡之间的黏膜一般正常，如无继发细菌感染，则无炎症反应。但由于黏膜下组织较为疏松，故滋养体可顺长轴向两侧扩展，使大量组织溶解而形成多窦道相通的蜂窝状区域。溃疡底部的血管有血栓形成，但有时病变可破坏小动脉酿成严重甚至危及生命的出血。溃疡亦可穿破肌层直至肠壁，使后者变得极薄，肠内容可以渗漏至腹腔，或穿破肠壁，造成局限性腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎。滋养体也可进入门静脉血流，在肝内形成脓肿，且可以栓子形式流入肺、脑、脾等组织与器官，形成脓肿。在慢性病变中，息肉样残片可伸向肠腔。溃疡愈合后仍可见到瘢痕痕迹。由于滋养体反复侵入黏膜，加以细菌继发感染，致使肠黏膜组织对阿米巴刺激的增生反应，伴慢性炎症和纤维化，可出现大块状肉芽肿，成为阿米巴瘤(amoeboma)，多见于盲肠、横结肠、肛门直肠交接处，质硬，难以与大肠癌相鉴别。病变在显微镜下所见，组织坏死伴少量的炎症细胞，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，由于滋养体可溶解中性粒细胞，一般中性粒细胞极少见，但有细菌继发感染时，仍可见到较多中性粒细胞。阿米巴滋养体满布于整个病损中，尤其多见于病损扩展的边缘，甚至在邻近的正常组织中也有存在。
阿米巴痢疾预防
饮水须煮沸，不吃生菜，防止饮食被污染。防止苍蝇滋生和灭蝇。检查和治疗从事饮食业的排包囊者及慢性患者，治疗期间应调换工作。平时注意饭前便后洗手等个人卫生。
阿米巴痢疾鉴别
应与下列疾病相鉴别：
1.细菌性痢疾
鉴别要点。
2.血吸虫病
有疫水接触史，肝脾大、血嗜酸性粒细胞增高，大便毛蚴孵化、直肠黏膜活检虫卵及环卵沉淀试验或循环抗原检测等阳性可资鉴别。
3.结肠癌
一般年龄较大，排便习惯改变并有不畅感。粪便变细且含血液，有渐进性腹胀。肛指检查、X线钡剂、结肠镜检查等有助于鉴别。
4.非特异性溃疡性结肠炎
左侧痉挛性疼痛，内镜检查可见结肠黏膜广泛充血、水肿，溃疡多而易出血，多次病原体检查阴性，血清免疫学试验阿米巴抗体阴性，抗阿米巴诊断性治疗无效等可作出诊断。
阿米巴痢疾饮食
一）食疗方：
1、绿茶叶30g，开水1碗局出味，1天分2到3次服。
2、木耳5g，红糖60，加水一碗半煮熟，连渣服用，每天1次或分2次吃。
3、黄花菜30g，红糖60g，用水烫熟煮烂，每天1。次或分2次食用。
4、新鲜马齿苋60g，捣碎，加水4碗和适量红糖，煮剩3碗，每服1碗，每日3次。
简易方：
(1)鸭胆子：去壳取仁，成人每次15～20粒，每日3次;胶囊分装，饭后服。连服7～10天为一疗程。 鸭胆子对阿米巴滋养体有杀灭作用，对阿米巴痢疾的根治率为50%，症状消失为2～7天，镜检阴转为3～5天，复发率为6%左右。
(2)白头翁：取根茎每日15～30g，水煎，分3次服。7～10天为一疗程，或入煎剂用。重症另用30～50g煎成100ml保留灌肠，每日1次。大剂量白头翁能抑制阿米巴原虫生长，并对肠粘膜有收敛作用，所以能止痢并能止血。
(3)大蒜：紫皮大蒜，每日1枚(约6g)， 10日为一疗程。10%大蒜浸出液，可作保留灌肠，适用于慢性阿米巴痢疾。
(4)石榴皮：干品60g，加水200m1，煎成100m1，过滤去渣即成60%石榴皮煎剂。成人每次20m1，每日服三次。慢性阿米巴痢疾6日为1疗程，无效时再继续服1疗程。一疗程治愈率90%。
(5)天香炉(金锦香)：用30～60g，水煎服，每日一剂，早晚空腹各服1次，连服3～5天，服药期间忌吃豆腐、蛋类。治阿米巴痢疾效果比较好。
(6)铁线草60g，风尾草60g、大蒜30g，水煎服。治阿米巴痢疾有一定的疗效。
二）适宜食物
为减少肠道刺激，使肠道乇底清理休息，发病1--2天首先应禁食，必要时应从静脉补液。如症状严重禁食时间应延长，使肠道完全休息。待症状缓解后，开始进食时应给以清流，最好的食物是米汤、稀藕粉，可每日6--7次，并适当饮用盐开水。大便次数再减少可改为流食食物。除米汤藕粉之外可增加蒸蛋羹、蛋花汤、果汁、过箩菜汁、杏仁霜等。病情再进一步好转可改为低脂少渣半流。食物要易于消化吸收，忌用胀气及具有强烈刺激性调味品。可用白米粥、细挂面、薄面片、烤面包、烤馒头片和少量易消化的蛋白质食物，如鱼肉、鸡肉末等。恢复期可用少渣软饭。但在病人大便恢复正常之前暂不用粗粮、豆类及含纤维高的蔬菜和水果。如欲食用可制成菜泥、果泥、果汁等。牛奶不宜应用。
