无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血(SMI)，是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。 无症状心肌缺血在冠心病中非常普遍，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性损伤，并引起心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死，因此，它作为冠心病的一个独立类型，已越来越引起人们的重视。

典型症状：心肌细胞的浊肿 睡觉时心跳加快 冠状动脉痉挛 心电图异常

一、症状

 　 1.自发性无症状性心肌缺血

 SMI发生在日常活动中。动态心电图监测发现约3/4为此类自发性SMI，表现为一过性ST段压低而临床无症状。通常出现在日常生活中非体力活动时或脑力活动时。发生心肌缺血时比活动平板试验引起心肌缺血时的心率要慢得多，大约慢20次/min。其中约50%发生在接近基础心率时，提示SMI发作是冠状动脉供血减少而不是心肌需求增加。此外，SMI的发作频度与有症状性心肌缺血一样，具有典型的昼夜周期变化，以上午为最常见。这种节律变化与多种生物学过程如儿茶酚胺的分泌等相一致。自发性SMI患者，貌似健康，但常以猝死、心肌梗死为首发临床表现。

2.诱发性无症状性心肌缺血

 SMI发生在心脏负荷试验时。在运动诱发的心肌缺血中，约1/3为此型无症状性心肌缺血。诱发性SMI表现为运动性ST段压低，而平时心电图可完全正常。提示此类病人是在冠状动脉固定性狭窄的基础上，心肌耗氧增高的结果。

3.有冠心病症状病人的无症状性心肌缺血

 可见于以下几种情况：①心绞痛病人约40%在运动试验中出现无痛性心肌缺血;②部分心绞痛病人在疼痛发作间期表现有持续性ST段压低;③心绞痛病人在药物治疗下的无症状性ST段压低;④急性心肌梗死后的无症状性ST段压低。

Pepine把本症患者分为两类：

 1.完全无症状者

 此类患者平时可完全无临床症状，可能在偶然检查中发现有暂时性心肌缺血，有时生前无法查到缺血证据，仅在死后的检查，发现严重冠状动脉病变及局灶性纤维化区才明确其生前有心肌缺血存在。

2.具有冠状动脉疾病或冠状动脉痉挛症状和体征的患者

 又分为：①陈旧性心肌梗死，无症状;②有时有心绞痛;③有猝死或近乎死亡的发作。这类病人有上述的症状，心电图、核素、或其他检查显示有暂时性心肌缺血而并无症状，这类缺血发作可比伴心绞痛更多见，成为这些冠心病患者日常生活中心肌缺血更为常见的形式。

二、诊断

诊断方法

1)心电图和运动试验：

2)动态心电图监测：

3)201铊显影和82铷中子发射断层扫描：

是获得 ST段压低时，心肌缺血的证据。82铷中子发射断层扫描更能反映心脏缺血情况。

4)冷加压试验：

把病人肢体放在冷水中诱发血管、包括冠状血管收缩，然后做心电图检查。

5)X线胸片检查冠状动脉严重粥样硬化者可以发现冠状动脉钙化点。

6)冠状动脉造影可直接了解冠状动脉病变程度  

但毕竟由于其创伤性，不能用来对无症状的病人检测。

诊断要点：

 　1.具有心肌缺血的客观证据：

无症状型心肌缺血的患者在接受心电图(包括心电图负荷试验及动态心电图)、核素、超声心动图等检查时，常可发生心肌缺血的客观证据。

2.没有心肌缺血的临床表现：

尽管这类患者具有心肌缺血的客观证据，但缺血发作时无与心肌缺血相关的症状和体征，如心绞痛等。

3.常伴有多种缺血性心脏病的危险因素。

4.无症状型心肌缺血的患者常有多项缺血性心脏病的危险因素

如高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟和超重或肥胖等均可视为无症状性心肌缺血的辅助诊断标准。

一、发病原因

对冠状动脉粥样硬化性心脏病进行的大量流行病学研究表明，以下因素与冠心病发病密切相关，这些因素被称之为冠心病易患因素(也称之为危险因素)：

 1.年龄

 本病多见于40岁以上的人。动脉粥样硬化的发生可始于儿童，而冠心病的发病率随年龄增加而增加。

2.性别

 男性较多见，男女发病率的比例约为2∶1。因为雌激素有抗动脉粥样硬化作用，故女性在绝经期后发病率迅速增加。

3.家族史

 有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史者，冠心病的发病率增加。

4.个体类型

 A型性格者(争强好胜、竞争性强) 有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病。可能与体内儿茶酚胺类物质浓度长期过高有关。

5.吸烟

 是冠心病的重要危险因素。吸烟者冠心病的患病率比不吸烟者高5倍，且与吸烟量成正比。吸烟者血中一氧化碳血红蛋白增高，烟中尼古丁收缩血管，以致动脉壁缺氧而造成动脉损伤。

6.高血压

 是冠心病的重要危险因素。高血压病人患冠心病者是血压正常者的4倍，冠心病病人中60%～70%患有高血压。动脉压增高时的切应力和侧壁压力改变造成血管内膜损伤，同时血压升高促使血浆脂质渗入血管内膜细胞，因此引起血小板聚积和平滑肌细胞增生，发生动脉粥样硬化。

7.高脂血症

高胆固醇血症是冠心病的重要危险因素。高胆固醇血症(总胆固醇>6.76mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇>4.42mmol/L)者较正常者(总胆固醇<5.2mmol/L)冠心病的危险性增加5倍。近年的研究表明，高甘油三酯血症也是冠心病的独立危险因素。高密度脂蛋白对冠心病有保护作用，其值降低者易患冠心病，高密度脂蛋白胆固醇与总胆固醇之比<0.15，是冠状动脉粥样硬化有价值的预报指标。最近的研究发现，血清α-脂蛋白[Lp(α)]浓度升高(>0.3g/L)也是冠心病的独立危险因素。

8.糖尿病

 是冠心病的重要危险因素。糖尿病患者发生冠心病的危险性比正常人高2倍;女性糖尿病患者发生冠心病的危险性比男性患者高3倍，且易发生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖时，血中糖基化的低密度脂蛋白增高，使经低密度脂蛋白受体途径的降解代谢受抑制;同时高血糖也使血管内膜受损，加之糖尿病常伴脂质代谢异常，故糖尿病者易患冠心病。

9.肥胖和运动量过少

 ①标准体重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②体重指数=体重(kg)/(身高m) 2。超过标准体重20%或体重指数>24者称肥胖症。肥胖虽不如高血压、高脂血症、糖尿病那么重要，但肥胖可通过促进这三项因素的发生发展而间接影响冠心病。运动能调节和改善血管内皮功能，促使已患冠心病患者其冠脉侧支循环的建立，运动量少易致肥胖，因此应充分认识到治疗肥胖症的紧迫性和增加运动量的重要性。

10.其他

(1)饮酒：长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血压的发生;而适量饮低度数的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危险性，因为饮酒可使高密度脂蛋白浓度增高。

(2)口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂增高、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会。

(3)饮食习惯：进食高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病，其他还有微量元素的摄入量的改变等。

二、发病机制

目前尚不清楚为什么一些有明显心肌缺血证据的患者不表现胸痛，而另一些有胸痛。

Maseri认为SMI的原因是病人对疼痛的敏感性下降，并有冠脉微血管功能失调。机体存在保护性疼痛警报系统，当心肌受到缺血损伤时，由于产生疼痛提醒病人本身停止促发缺血的活动，从而避免进一步加重心肌损伤和减少潜在的致命性心律失常;而当病人的警报系统功能完全或不完全缺陷时，冠心病病人在心肌缺血发作时可完全无症状或部分无症状。其具体机制涉及到如下三个环节：

 　1.自主神经疾病损伤感觉末梢神经

 如糖尿病并发神经病变、心脏去神经等。

2.疼痛阀值增高

 通过测定血浆和脑脊液中内啡肽，发现SMI病人在心肌缺血发作期，其血浆亮氨酸啡肽及β-内啡肽均较有疼痛者为高，提示其可产生大量内源性类物质(内啡肽)，提高痛觉阀值。

3.缺血性损伤轻

 轻度Ⅱ型SMI病人，其发作可能是因为其心肌缺血严重程度较轻，缺血范围较小，持续时间较短。有些SMI病人在24h连续ECG描记中，较短时间的心肌缺血呈现为无症状;而较长时间的心肌缺血有心绞痛，但也有人发现ST段变化在有痛和无痛者无显著差别。因此，尚不清楚是以上3种可能性中那一点，还是3种可能性联合在SMI的发作中起主要作用，也可能是多因素参与的结果，但其确切机制尚待阐明。

无症状型冠心病患者，病理学检查心肌无明显组织形态学改变，此时冠状动脉出现内皮细胞轻度受损，血小板黏附、结缔组织增生，平滑肌细胞轻度增殖或移位，脂质沉积，冠状动脉管腔呈现轻度狭窄，心肌缺血。

无症状型心肌缺血预防

血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的时间就要做一次检查，将危险降到最低点。

为了预防血栓形成，除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外，很关键的是进行抗栓治疗，心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05～0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。

绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。

洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时，应在他人帮助下进行。

气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明，持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。

及时而积极地治疗先兆症状　先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。

无症状型心肌缺血饮食

应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小板易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。

猝死,心肌梗塞