细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是20世纪60年代最主要的感染性角膜疾病，70年代以后病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎迅速增多，但细菌性角膜炎仍是当前发病率和致盲率最高的感染性角膜病。细菌性角膜炎的发展趋势是机会感染、混合感染及耐药菌感染不断增多，给该病的诊断和治疗带来一定困难，眼科医生必须给予高度警惕和重视。细菌性角膜炎发生往往有危险因素，或称为相关因素存在，任何能够破坏泪液、角膜上皮、角膜缘血管及角膜内皮细胞完整性的因素均可为细菌感染提供机会。最常见的相关因素有外伤、角膜接触镜配戴、眼表疾病、角膜手术、局部或全身性疾病等。

典型症状：视力障碍 畏光及流泪 眼睑痉挛 结膜充血 眼痛

细菌性角膜炎症状诊断

一、症状：

1.不同致病菌感染所导致的角膜炎临床表现不尽相同。

2.发病较急，自觉症状重，眼红、疼痛、畏光、流泪、视力降低、眼内刺痛、异物感、眉弓部疼痛。眼睑痉挛及分泌物增多等。

二、体征：

1.角膜以外的体征：

睫状充血、眼睑肿胀、结膜充血及水肿、虹膜充血(表现为虹膜变色及瞳孔缩小)。

2.角膜体征：

角膜浸润、角膜溃疡、角膜水肿、后弹力膜膨出，角膜后沉着物，前房积脓及角膜穿孔。不同细菌所引起的角膜溃疡，临床表现有很大差别。

细菌性角膜炎的诊断可根据现病史、危险因素、原有的眼部及全身疾病综合考虑而确定。如前所述，多种因素可改变细菌性角膜炎的临床表现。抗生素治疗或抗生素-皮质类固醇联合治疗也可影响及改变就诊时的典型临床特征。确定细菌性角膜感染必须进行实验室诊断。

细菌性角膜炎疾病病因

一、发病原因：

1.随着时代的变迁致病细菌发生了很大变化。

20世纪50年代以肺炎球菌为主;60年代金黄色葡萄球菌占优势;70年代则以铜绿假单胞菌为主导;80年代由于氨基糖苷类抗生素的应用，铜绿假单胞菌相对减少，而耐青霉素葡萄球菌则相对增多;90年代以来其他革兰阴性菌，如不发酵革兰阴性杆菌、黏质沙雷菌、厌氧性细菌等有逐渐增多的趋势。

2.其中最常见的致病细菌有4种，

即革兰阳性菌中的肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae，S)和金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，S)，革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa，P)和莫拉菌(moraxella，M)简称为SSPM感染。据日本横滨大学近年来的对120例细菌性角膜炎的统计，SSPM感染占72.5%(87例)，上述4种致病细菌分别为15%(18例)、11.7%(14例)、35.8%(43例)、10%(12例)，美国、加拿大也有同样的统计结果。这种倾向不仅出现在工业发达国家，发展中国家也是如此。菲律宾最近对1762例的统计，SSPM感染占92.2%(1624)，分别为4.7%(83例)、42.31%(745例)、26.6%(468例)及18.6%(328例)。

职业性眼前节的外伤中，有6%会发生细菌性角膜炎。在农村，角膜擦伤的患者发生细菌性感染的占5%。各种原因导致角膜上皮和基质的外伤，首先使角膜基质组织暴露于结膜囊正常菌群，易导致细菌感染;角膜异物及污染水源溅入等均是外界细菌进入角膜的重要载体;如果患者有慢性细菌性睑缘炎或泪囊炎存在，这些部位的细菌很容易导致角膜感染。

4.在发达国家，配戴角膜接触镜是细菌性角膜炎最常见的危险因素，

所有类型的角膜接触镜都可能造成角膜的细菌感染，其中软性接触镜过夜配戴者发生比例最高。统计资料显示，硬性角膜接触镜配戴者每年角膜溃 疡的发生率为0.02%，透 气性硬性接触镜为0.04%，日戴型软性接触镜0.04%，传统型软性接触镜即日夜配戴者为0.2%。配戴角膜接触镜导致角膜细菌感染，与接触镜本身对角膜上皮结构及功能的影响、镜片及镜片盒的细菌污染、配戴和护理方式以及配戴者的生活与卫生习惯等均有密切关系。

5.眼表疾病当中，

泪液量及泪液成分的异常及眼睑闭合功能的破坏为常见的与角膜细菌感染相关的因素。所有引起角膜上皮破坏的病变如单孢病毒性角膜上皮性病变、长期应用抗生素或抗病毒药物导致的上皮细胞中毒、局部长期使用糖皮质激素、内皮失代偿所引起的大泡性角膜病变，以及各种累及角膜上皮的变性与营养不良等，均可能继发细菌感染。

二、发病机制：

角膜细菌感染所导致的临床表现是细菌与宿主反应共同作用的结果。造成角膜炎的细菌种类众多，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌属和微球菌属)、链球菌属、假单胞菌属及肠杆菌科为主，约87%的细菌性角膜炎是由上述4类细菌所致。细菌菌属的分布会因地域、环境、生活及卫生条件等因素影响而有所不同。北京市眼科研究所眼微生物室1989～1998年的统计结果显示，铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎球菌、棒状杆菌以及金黄色葡萄球菌是细菌性角膜炎的主要致病菌。

1.金黄色葡萄球菌性角膜炎

金黄色葡萄球菌能够产生血浆凝固酶。在感染组织中可产生多种致病因子，根据其作用可分为两种：与感染扩散有关的因子和毒性相关的因子。

玻璃酸酶、脂酶、磷脂酶、核酸酶、明胶酶、纤溶酶、蛋白酶及溶解酶等。

内毒素A、B、C、D和E、溶血毒素a、p、7和8、中毒性休克综合征毒素-1，以及表皮松解毒素A和B。金黄色葡萄球菌的血浆凝固酶使细菌周围形成一层纤维蛋白膜，将病灶包绕形成脓肿。溶血毒素具有杀白细胞的功能。

2.凝固酶阴性葡萄球菌性角膜炎

该菌本身不分泌很强的毒素，一般属于弱毒菌或条件致病菌。其导致的角膜病变病程较缓慢，细菌周围易形成一层生物膜。该膜由细菌分泌的糖蛋白组成，覆盖在菌体表面，细菌借助此膜与周围的细菌黏附在一起形成细菌斑。在这种状态下，细菌对抗生素的抵抗力明显增强，使药物难以起效。

3.肺炎球菌性角膜炎

肺炎球菌荚膜能够逃避中性粒白细胞的吞噬，故容易侵入角膜组织并迅速扩散。该菌能分泌溶白细胞素、神经氨酸酶以及溶血毒素，造成组织破坏。此外，该菌产生的免疫球蛋白A分解酶能够水解几乎所有参与局部免疫反应的分泌型IgA，使眼局部的非特异性免疫功能受到抑制。

4.铜绿假单胞菌性角膜炎 铜绿假单胞菌感染除与眼部防御能力下降有关外，

主要与细菌的毒力和侵袭力有关。该菌能够产生外毒素A、弹性蛋白酶、胞外酶s等重要致病物质。在铜绿假单胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下，细菌易于移生到有组织破损的部位;黏多糖蛋白质复合体使细菌易黏附到组织细胞表面;弹性蛋白酶、碱性蛋白酶及细胞毒素和溶血毒素有利于其侵入与繁殖，并造成角膜基质的坏死性损伤。

5.摩拉杆菌性角膜炎

不同种株的摩拉杆菌在眼部的致病性相近。该菌可产生蛋白酶与内毒素，分解破坏角膜组织。有些种株的摩拉杆菌能够产生类似磷脂酶、玻璃酸酶及溶血毒素的酶类及毒素。

6.放线菌性角膜炎

奴卡菌属导致的角膜炎在感染性角膜炎中所占的比例不足1/100。奴卡菌为专性细胞内生长的微生物，可在吞噬细胞内繁殖，不产生外毒素，繁殖速度较慢。细胞壁含有脂肽和脂多糖成分，不同菌种以及不同生长时期这些成分会有所差别。铁离子是奴卡菌能够在细胞内繁殖的重要因素。角膜的奴卡菌感染往往继发于轻微损伤，体液与细胞免疫均参与了防御机制。

7.链球菌性角膜炎

链球菌可产生多种毒素，主要有溶血毒素和红疹毒素。溶血毒素具有细胞毒性;红疹毒素为一种外毒素。链球菌也可产生一系列酶类，主要有链激酶和玻璃酸酶。前者能使纤溶酶原激活为纤溶酶，使纤维蛋白溶解;后者分解细胞外基质，有利于细菌扩散。

8.沙雷门菌性角膜炎

沙雷门菌很难侵入正常的角膜组织。只有当角膜上皮屏障作用被破坏时，细菌才可侵入角膜基质内并进行繁殖。实验证实，沙雷门菌导致的角膜炎其病变程度与细菌分泌蛋白水解酶的量正相关，强毒株产生的蛋白水解酶量多，引起的角膜溶解坏死反应明显;反之，弱毒株的蛋白水解酶分泌量少，组织破坏也轻。

9.痤疮丙酸杆菌性角膜炎

由于正常人穹隆结膜处为相对缺氧状态，故常存在各种厌氧菌，其中40%～85%为痤疮丙酸杆菌。该菌为条件致病菌，感染一般与黏膜屏障破坏和组织缺氧坏死有关。该菌释放的多糖具有白细胞趋化性，细菌可在细胞内繁殖。痤疮丙酸杆菌常与其他需氧菌或厌氧菌同时感染。

大多数细菌只有在角膜上皮受损伤时方能侵入角膜基质层。细菌一旦进入角膜即发生多核白细胞(polymophonuclear leukocytes，PMN)趋化，释放溶解酶导致基质坏死(stroma necrosis)。在一些毒性特别强的细菌如铜绿假单胞菌感染时，除上述原因外，细菌繁殖过程中也可产生蛋白溶解酶，因此病情更为严重和迅速。虽然角膜后弹力膜对细菌穿透有一定的抵抗作用，但最终还是发生角膜穿孔。

细菌性角膜炎预防

应采取措施预防角膜感染。例如在农村和工厂要积极宣传和采取措施防止眼外伤的发生。此外，还应积极治疗沙眼，矫正倒睫，根治结膜炎、睑缘炎及泪囊炎，矫正睑外翻或睑闭合不全等眼病，对预防细菌性角膜炎有积极意义。

细菌性角膜炎鉴别诊断

不同的类型的细菌引起的角膜感染临床症状不尽相同，不同类型的角膜感染主要的鉴别点在于临床表现以及依靠角膜细菌培养与鉴定结果。本病应与非细菌性角膜炎相鉴别，例如：长期的上皮缺损，尤其是角膜移植术后，可发展成类似感染性角膜炎的基质浸润。神经营养性或暴露性角膜病变可以发展成溃疡和基质炎症，单纯疱疹病毒性角膜炎、睑缘炎引起的非感染性免疫浸润、戴接触镜引起的浸润等，应注意与细菌性角膜炎相鉴别。

细菌性角膜炎饮食保健

饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。

虹膜睫状体炎,角膜葡萄肿