三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis)多见于女性，绝大多数由风湿热所致，但风湿性单独三尖瓣狭窄极为少见，几乎都伴有二尖瓣和/或主动脉瓣病变，而且兼有三尖瓣关闭不全。病理变化为瓣膜纤维化增厚，边缘有赘生物生长，三个瓣膜相互粘连或融合，形成三角形狭窄瓣孔。病变也可延及腱索和乳头肌。狭窄形成后，血流从右心房流入右心室时发生障碍，因而右心房扩大，压力升高。由于腔静脉回流受阻，静脉压长期升高，呈现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和四肢浮肿等征象。右心室则因血流量减少而萎缩。伴有二尖瓣病变时，右心室可肥厚。

典型症状：下肢浮肿 疲乏 舒张期震颤 呼吸困难 颈静脉怒张

一、症状：

1、单纯三尖瓣狭窄：

可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。

1）疲乏：

系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减少有关。

2）颈部有搏动性不适感：

系颈静脉明显搏动。

2、三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：

三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。

二、体征

1、心浊音界向右移位

2、部分患者

在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。

3、听诊

1）三尖瓣区舒张期杂音：

于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂音在吸气时不增强，而在深呼气末增强，系肺循环回左心血量增加所致。

2）三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：

在S2后0.04～0.06s，吸气时增强。

3）三尖瓣区S1可亢进：

当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时，S1可不亢进。

4）巨大的颈静脉a波：

系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致;当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性体征。

5）颈静脉怒张：

肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发绀。

6）风湿性三尖瓣狭窄时：

当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。

三、诊断

根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。确诊有赖于超声心动图及心导管检查。

一、发病原因

风湿性三尖瓣狭窄，系风湿热后遗症。风湿性三尖瓣狭窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等，致使三尖瓣口面积缩小。

二、发病机制

    1.病理解剖

风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭窄相似，可见瓣叶增厚、瓣缘粘连，腱索增粗缩短，形成一隔膜样孔隙。

三尖瓣狭窄较多见于女性，可合并三尖瓣关闭不全或其他任何瓣膜损害同时存在。右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝、脾大等严重内脏淤血现象。

2.病理生理

 正常三尖瓣口房、室的压力阶差较小，当三尖瓣狭窄时房、室的压力阶差>0.67kPa(5mmHg)，即可出现体循环淤血。由于腔静脉系统容量大、阻力小，对右心房压力升高具有相当大的缓冲作用，所以右心房淤血所产生的压力升高，一般很少超过2.0kPa(15mmHg)。但是长期三尖瓣狭窄可使右心房扩大和压力增高，引起腔静脉回流障碍，进一步导致体静脉压增高，如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿。另方面由于右心室舒张期充盈量不足，使右心室心排血量减低，因而可使肺淤血程度减轻。故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用。若为单纯三尖瓣狭窄，则由于肺循环血量减少，回流至左心房、左心室血量亦减少，可使左心排血量降低。

三尖瓣狭窄预防

风心病可以进行有效的预防，主要措施包括：

1、有效的一、二级预防

1)有效的一级预防：

指防止风湿热的初次发作，关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体咽炎，首选药物为青霉素。黄震东学者开展群体性风湿热一级与预防研究，早期发现甲链性扁桃体咽炎并早期进行药物干预，其结果显示，干预半年可使群体中甲链性扁桃体咽炎病例减少高达95.4%～100%，达到群体性风湿热一级预防效果。

2)积极的二级预防：

指预防风湿热的复发，对曾经患风心热或现有风湿病患者至关重要。风湿热复发最多见于初次发作后的头5年，5年后复发者仅占5%。预防对象主要是指有明确风湿热病史和(或)确诊的风心病患者。对初发风湿热而无心脏炎的患者，在最后一次风湿热发作后预防5年，至少延续到18～20岁以上;如果有心脏炎者，应延长甚至终生。对慢性风湿性心瓣膜病患者，预防时限要长，一般至50岁甚至终生;即使PBMV(经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术)或换瓣术后仍要预防风湿活动。

2、预防措施要点

1)预防风湿热：

是关键，在使用药物时需个体化。注射青霉素要特别警惕过敏性休克的发生，门诊注射时，应有相应的急救设施。

2)避免拥挤：

特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通风，不宜出入人多拥挤的场所。因甲链球菌在人与人之间的快速传播，可能增加感染的机会。

3)合理安排生活和工作：

注意劳逸结合，避免精神和体力的过劳和不良刺激、情绪激动、睡眠不足等，戒烟酒，避免暴饮暴食和超体重。心功能不全者应避免剧烈运动和突然用力，如跑步、游泳、举重、赶车等。心功能Ⅰ级者基本可过正常人生活，但不宜参加竞技性体力活动;心功能≥Ⅱ级者应避免中、重体力劳动，如有不适应及时休息与治疗。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ级可考虑妊娠，但需在孕期内严密观察，心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠。

4)定期检查：

主要对象是心功能代偿者，Ⅱ级或以上患者均应积极进行介入和外科手术治疗。

5)掌握风湿热及风心病的自我保健能力：

风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能，如测体温、数脉搏、听心率、测血压、量尿量、称体重、低盐饮食等。并熟悉风湿活动、心力衰竭、动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。

6)预防并发症和合并症：

重点是预防心力衰竭，风心病患者低盐饮食，避免用力过度、工作劳累、继发感染、心律失常均很重要。对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者，必要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。

三尖瓣狭窄鉴别

风湿性三尖瓣狭窄绝大多数合并二尖瓣和(或)主动脉瓣病变，故临床上三尖瓣狭窄应与二尖瓣狭窄鉴别。

三尖瓣狭窄食疗方

1、八宝养心粥：

人参、龙眼肉、大枣、百合、淮山药各15克，白扁豆、薏苡仁各20克，莲子12克，粳米200克，冰糖适量。将莲子、淮山药、百合、薏苡仁、白扁豆加水适量浸泡15分钟;大枣去核;人参切片，共与粳米、龙眼肉放入锅内加水适量，用武火煮沸后改用小火熬煮至粥浓稠时，加入冰糖稍煮片刻即成。每日2次，早晚服食。具有补心脾、益气血、定神志的功效。

2、灵芝猪心：

灵芝15克，猪心500克，精盐3克，姜、葱、酱油、料酒、味精、胡椒粉各适量。将灵芝研为细末，猪心对剖两块洗净，锅内加水适量煎煮至沸后，放入猪心和灵芝末，待猪心煮至七成熟时，捞出猪心切成薄片，煮猪心的原汁留着待用。净锅置火上，加入猪油烧热时下姜、葱，加猪心的原汁和酱油、料酒、食盐、猪心片和其他调料，烧入味后，收汁装盘即可食用。具有养心安神、补益气血之功效。

3、顺心饮：

熟地、山茱萸、丹参、郁金各5克，人参3克。将上药切碎，用开水冲泡，加盖焖15～20分钟后代茶频饮。具有安心神、止心痛、益心肾的功效。

4、莲心神饮：

莲心、桂枝、生甘草各2克，茯神、白术各5克。将上药切碎，用开水冲泡，加盖焖20分钟后代茶频饮。具有清心安神、降压利水的功效。

肺栓塞