人免疫缺陷病毒感染性肾损...（艾滋病相关肾病,获得性免疫缺陷综合征相关肾病,人类免疫缺陷病毒相关肾病）
- 挂号科室：
- 发病部位：全身,肾
- 传染性：有传染性
- 传播途径：
- 多发人群：成年人
- 典型症状：淋巴结肿大 免疫缺陷 HIV感染 不明原因发热 蛋白尿
一、症状
1.艾滋病的临床表现十分复杂
由于不可逆转的免疫缺陷，AIDS除了有明显的全身症状，常并发条件性致病感染和恶性肿瘤外，由于无特效治疗，最后结局是死亡。
本病从 感染HIV到产生HIV抗体一般为2个月，血清HIV抗体阳性的感染者有10%～15%可发展为AIDS患者，在未发生临床症状前为潜伏期，大多为1～3年，最短6个月，长者可达4～8年。其临床分期一般为：
(1)隐性期：
又称亚临床感染期。已有HIV感染但未发生临床症状者均属隐性期，但在实验室检查中可检出HIV抗体或分离出HIV病毒及CD4细胞数下降。此期有3种可能：一是长期处于隐性状态;二是较长时间处于隐性状态以后发病;三是经1～3年潜伏期后进入AIDS相关综合征。
(2)艾滋病相关综合征(AIDS-related complex，ARC)：
全身可有不规则发热、盗汗、食欲不振、乏力、腹泻等症状，可出现全身淋巴结肿大，活检示淋巴细胞增生，滤泡样变性，浆细胞增多，以后淋巴组织萎缩，免疫系统改变，可发生CD4/CD8倒置，血小板减少等。
(3)临床艾滋病期：
又称AIDS发作期。患者已发生大量CD4细胞破坏，形成严重的不可逆的免疫缺陷，全身症状更加明显，发热、多汗、全身无力、消瘦、恶病质等。此时易发生各种致病感染和条件性致病感染(如卡氏肺囊肿肺炎PCP)，以及各种原发性和继发性恶性肿瘤，常见的有Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、脑瘤、纵隔淋巴肉瘤、前列腺癌等。
2.HIVAN的临床表现
HIVAN以肾病综合征为特征表现者约占10%，患者多出现大量蛋白尿(>3g/d)，低蛋白血症(<2.5g/L)，伴正常肾功能或不同程度肾功能衰竭，偶尔可表现为血尿(镜下或肉眼)，25%～35%患者为中等程度蛋白尿。患者外周水肿一般不明显，多数患者(>95%)在开始时(代偿期)血压正常，且在肾功能进行性减退时血压仍保持正常。肾脏B超检查和尸检均证明肾脏增大，肾实质回声增强。HIVAN典型临床过程是肾小球滤过率(GFR)迅速下降，常在8～16周内发展成终末期肾衰，尽管有透析支持治疗，其存活时间常少于1年。有少数报道终末期肾衰的HIVAN患者经维持透析或肾移植可延长生命。
二、诊断
1.AIDS的诊断
除流行病学资料、详细病史和全面体格检查外，关键是HIV的实验室检查以及结合临床表现综合分析方能帮助确诊AIDS。
(1)同性恋史：
患者有无典型病史，同性恋者中有无已确诊的AIDS患者。
(2)静脉注射毒品史：
是否为药物依赖者，有无静脉注射毒品史，注射器是否严格消毒，是否互相串用注射器。
(3)输血或血液制品：
也是AIDS的主要传染源，特别要注意血友病患者是否应用第Ⅷ因子。
(4)其他：
AIDS的感染因素，如异性及混乱性关系，妊娠HIV感染，器官移植等。对AIDS可疑患者除了要作系统体格检查外，主要针对条件性感染和Kaposi肉瘤的检查。
2.HIVAN的诊断
HIVAN首先要根据国际疾病控制中心(CDC)诊断AIDS标准确定AIDS的诊断，然后根据肾脏病的有关临床表现和化验结果综合分析做出本病诊断。如通过血清学和病毒研究证实有HIV感染，许多HIV血清阳性但临床尚健康者有肾脏病的临床表现。HIVAN主要临床表现为蛋白尿，部分为肾病综合征，且在短期内肾功能迅速减退，肾活检有FSGS病理改变等及其他病因诊断，包括毒品成瘾、肿瘤、免疫因素及肾毒性等均可诱发和促使AIDS患者发生各种肾脏病变。
一、发病原因
1983年法国Montanier从患者分离出的病原体，命名为LAV，美国Gallo于1983年发现而于1984年报告的AIDS病原体命名为HTIV-Ⅲ，研究证明这两种病毒是同一种病毒，至1986年国际艾滋病病毒命名委员会建议命名为人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus;HIV)统一了病原体的命名。
HIV为RNA反转录病毒，多为圆形或椭圆形，具有9213个核苷酸结构和9749个碱基对。HIV抗原性较强，侵入人体后可迅速占有游离免疫球蛋白。感染后可刺激机体产生抗体，分为抗病毒抗体和中和抗体两种，个体的血清抗体效价差异很大，严重的AIDS病例效价反较轻症病例为低。在疾病初期，病毒可引起淋巴细胞增殖，以后辅助T淋巴细胞(CD4细胞)被杀死，失去辅助B细胞的功能，使抗体产生功能减弱。故HIV对CD4细胞的破坏是AIDS致病的中心环节。
二、发病机制
HIV是一种嗜T淋巴细胞病毒，感染后选择性攻击CD4细胞。HIV侵入CD4淋巴细胞后病毒与组织膜上HIV受体结合而进入胞内，并脱去包膜。在胞内，病毒RNA反转录成DNA，然后整合至宿主细胞染色体上。当受感染细胞被激活时，此整合的前病毒DNA即转录RNA，合成蛋白质，最后组成完整的HIV颗粒，以芽生形式从细胞表面释入血循环，再感染新的CD4细胞。致使患者CD4细胞大量破坏导致免疫缺陷。同时，失去对B淋巴细胞的辅助作用引起体液免疫紊乱，失去正常免疫功能。CD4细胞的减少可引起相对的CD4/CD8(抑制T淋巴细胞)的倒置。
AIDS由于细胞免疫功能的抑制，易发生各种感染，特别是条件性致病感染;由于丧失免疫监视功能和自我稳定功能，常并发恶性肿瘤。两者都是导致死亡的主要原因。
有关HIVAN的发病机制尚未阐明。大多数学者认为系HIV直接对肾脏的侵犯，使整个肾实质细胞受累，造成多种肾脏病理形态改变。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探针发现能与HIV血清阳性伴局灶节段硬化和小管间质病变患者的肾小球和小管上皮结合。晚近用DNA原位杂交技术证实HIVAN患者的肾活检和尸检标本中的肾小管和肾小球上皮细胞有HIV基因组存在。故强烈提示HIVAN的病毒侵犯学说。其机制还包括免疫性损伤、感染、肿瘤、药物毒性、长期静脉注射毒品，以及肾脏血流动力学改变都可能是造成HIVAN的直接和(或)间接原因。
1.AIDS患者最常见的条件性致病感染为卡氏肺囊虫肺炎
巨细胞病毒(CMV)、鸟型分枝杆菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及疱疹病毒、新隐球菌脑膜炎，弓浆虫病，贾第鞭毛虫感染等。根据文献报道在免疫复合物肾病中常可检出CMV，证明CMV感染也可引起肾炎，可伴严重的肾小管间质病变，有人发现CMV可借肾移植扩散，体外培养显示CMV可感染肾小球系膜细胞并加以复制。也有在肾小球中发现HBsAg和HBeAg的报道。
2.毒品
静脉注射二醋吗啡引起肾病早已见文献报道，且AIDS患者约50%有毒品成瘾史，加上HIVAN与HAN的病理形态改变十分相似，常难以区别比较这两种肾病病理改变。主要不同点如表1所示。
HIVAN早期即有肾小球损害如肾小球节段硬化，毛细血管塌陷和球囊间歇扩张，且小管病变严重，包括微囊扩张，含血浆蛋白管型，在超微结构上有细胞浆的包涵体和核的改变，以及典型的管状网状结构，Chander认为HAN不存在管状网状结构。
此外，HIVAN肾脏大小不论是早期或晚期均较正常增大，而HAN晚期肾脏明显缩小;进行至终末期肾衰的时间前者大都为3～4月，后者为2～4年;且前者一般不出现高血压，后者常有高血压;两者预后也有明显差异，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相对稳定，经透析治疗可延长生命。
3.肿瘤
Pardo等在36例AIDS患者尸检中，发现17例有肾小球病理改变，其中10例有Kaposi肉瘤。Bennett等在170例AIDS患者尸检中，发现25例有FSGS的病理改变，其中2例伴有Kaposi肉瘤。此外还发现有淋巴瘤和肾细胞癌的病例。
4.肾毒性药物
肾毒性药物可造成AIDS患者的肾损害，因此对AIDS患者使用肾毒性药物，特别是氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、环胞素，以及化疗药物时应慎重。肾毒性药物除了对肾脏直接毒性作用外，还可引起变态反应性间质性肾炎。
5.血流动力学改变
体液的丢失或分布异常，败血症、休克等均可引起AIDS患者的肾脏损害，因此对易引起血容量改变的病因应予以重视。
6.免疫功能异常
AIDS患者免疫功能异常，业已证明。肾病综合征发病可能与T淋巴细胞功能有关，淋巴细胞产生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且对肾小球基膜有直接毒性作用;有关体液免疫在HIVAN中的作用，有人认为与免疫复合物相关的发病机制无关，但在少数病例中常可在肾小球毛细血管或系膜内检出颗粒状免疫球蛋白和补体的沉积。
在以上各致病因素中，有些比较明确，如肾毒性作用，但有些因素是复合起作用。鉴于AIDS是一种多因素影响的疾病，因此对肾脏的损害也必然由多种因素引起。
人免疫缺陷病毒感染性肾损害预防
预防AIDS已引起世界各国的重视，各国都成立了相应的防治研究机构，并采取了一系列预防措施。
1.管理措施
(1)建立防治管理机构，目前WHO已成立专门委员会，我国于1986年也成立了预防艾滋病工作小组。
(2)限制同性恋等行为。
(3)查禁毒品，严禁吸毒。
(4)做好患者和感染者的管理工作，患者和感染者应实行性隔离，妊娠AIDS患者或感染者应中止妊娠。
⑤做好宣传工作，宣传AIDS知识，自觉保护自己，抵制同性恋及吸毒行为。
2.技术措施
(1)禁止进口和使用进口血液和血液制品。
(2)疫苗研制：目前正在利用基因工程研制AIDS疫苗，已获初步成果。
(3)做好海关检疫工作及AIDS检测工作，及时发现患者和感染者。
(4)做好患者家庭和医院消毒工作，实验证实HIV对消毒剂很敏感，应该对患者家庭，医院，患者污染的场所做必要消毒，如70%乙醇，3%过氧化氢，1%戊二醛，0.2%～0.5%次氯酸钠，0.9%甲醛，0.08%氯化季胺，含氯石灰等均有杀灭HIV的作用。
总之，积极落实以上预防措施控制HIV感染，以及对HIV患者进行早期治疗等，可有效降低其肾病发生和发展的危险性。
人免疫缺陷病毒感染性肾损害鉴别
应与下列疾病进行鉴别：
1.原发性免疫缺陷病。
2.继发性免疫缺陷病，皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。
3.特发性CD4 T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染。
4.自身免疫性疾病 结缔组织病，血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。
5.淋巴结肿大疾病 如KS，霍奇金病，淋巴瘤，血液病。
6.假性艾滋病综合征 AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。
7.中枢神经系统疾病 脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。
8.与肾病综合征或其他肾脏病引起FSGS进行鉴别 HIV肾病的FSGS病理特征有助于与其他肾脏病鉴别，但仍缺乏特异性，尤其是与二醋吗啡肾病(HAN)的病理特征十分相似，应认真加以鉴别。
人免疫缺陷病毒感染性肾损害饮食
注意饮食清淡，多吃蔬菜水果等富含维生素和纤维素的食物，避免辛辣刺激食物，可以多吃点番茄、胡萝卜、大白菜、冬瓜等食物;同时可以适当的加强营养，多吃点豆浆、鱼类等，但要注意不宜食入过多的糖和脂肪。做好患者家庭和医院消毒工作，实验证实HIV对消毒剂很敏感。
（以上资料仅供参考，详细情况询问医生）
