丙酮酸激酶缺乏症症状诊断

 一、症状

主要是慢性溶血及其合并症的表现。病情轻重不一，可以是严重的新生儿黄疸，少数患者直到成年或年老才发现贫血，还有的因骨髓功能完全代偿，平时可能没有明显的贫血和其他表现。但查体时常有黄疸和脾大。一般贫血或黄疸首次发生于婴儿或儿童时期，不像G-6-PD缺乏的患者，PK缺乏症婴儿出现黄疸时总是伴有贫血且常有脾大，贫血程度通常比遗传性球形红细胞增多症患者更严重，常常需要输血。

二、诊断

诊断依赖于红细胞PK的活性测定在考虑PK缺乏症的诊断时要注意：

①筛选PK活性的荧光斑点试验的标准化;

②除外继发性PK缺乏的可能，以下为PK缺乏的诊断标准。

1.PK活性测定的正常参考值

①PK活性正常：荧光在25min内消失。

②PK活性中间缺乏值(杂合体值)：荧光在25～60min消失。

③PK活性严重缺乏值(纯合体值)：荧光在25min不消失。

①正常值：(15.0±1.99)U/gHb(37℃)。

②低底物浓度(PEP)正常值：正常活性的14.9%±3.71%(37℃)。

③低PEP PDP刺激后的正常值：正常活性的43.5%±2.46%(37℃)。

④纯合子值为正常活性的25%以下，杂合子值为正常活性的25%～50%。

①ATP：(4.23±0.29)μmol/gHb，PK缺乏时较正常降低2个标准差以上。

②2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)：(12.27±1.87)μmol/gHb，PK缺陷时较正常增加2倍以上。

③磷酸烯醇式丙酮酸(PEP)：(12.2±2.2) μmol/LRBC，PK缺陷时较正常增加2个标准差以上。

④2-磷酸甘油酸(2-PG)：(7.3±2.5) μmol/LRBC，PK缺陷时较正常增加2个标准差。

2.红细胞PK缺陷的实验诊断标准

(1)PK荧光斑点试验属严重缺乏值范围。

(2)PK荧光斑点试验属中间缺乏值范围，伴有明确家族史和(或)2，3-DPG含量有2倍以上的升高或有其他中间产物变化。

(3)PK活性定量属纯合子范围。

(4)PK活性定量属杂合子范围：伴有明确家族史和(或)中间代谢产物变化。

符合上述4项中任何1项，均可建立PK缺陷的实验诊断。如临床上高度怀疑为PK缺乏症，而PK活性正常时，应进行低底物PK活性定量测定，以确定有无PK活性降低。

3.PK缺乏症所致溶血性贫血的诊断标准

①生后早期(多为1周内)出现黄疸，成熟儿血清总胆红素超过205.2μmol/L(12mg%)，未成熟儿超过256.5μmol/L(15mg%)，主要为间接胆红素升高;

②溶血的其他证据(如贫血、网织红增多、尿胆原增加等);

③符合PK缺陷的实验诊断标准。具备上述 3项，又排除了其他原因所致的黄疸者，可确诊;不具备上述2项和(或)有其他原因并存者，应疑诊为红细胞PK缺陷所致的溶血。

①呈慢性溶血过程，有脾大、黄疸、贫血;

②符合PK缺陷的实验诊断标准;

③排除其他红细胞酶病及血红蛋白病;

④排除继发性PKD。符合以上4项方可诊断为遗传性PKD所致先天性非球形红细胞溶血性贫血。

PK值低于正常的疾病还有急性白血病、MDS、难治性铁粒幼细胞性贫血和化疗后状态。获得性酶缺陷症的原因可能是多因素的，在某些情况下，可能是伴有蛋白质合成异常的骨髓干细胞受损，而在另一些情况下，可能是酶的翻译后修饰所致。

丙酮酸激酶缺乏症疾病病因

一、发病原因

   1.生化变异型

PK是一分子量为60kD由完全相同或基本相同的亚单位组成的四聚体，在哺乳动物组织中有4种异构酶：L、R、M1和M2。R型异构酶(R-PK)只存在于成熟的红细胞。R-PK用聚丙烯酰胺凝胶电泳后分成两种成分，Rl-PK为一同源四聚体(L2L2)，R1-PK主要存在于原始红细胞和网织红细胞，而R2-PK则主要存在于成熟红细胞。L-型PK存在肝脏，与R-PK非常相似但不完全相同，M1型存在于肌肉、心脏和脑，M2-PK存在于白细胞和血小板，幼稚细胞中也有M2-PK。在PK缺乏症的某些患者的红细胞已发现有M2-PK的存在，PK突变型的异质性可以解释PK缺乏表型的大范围变异性。“古典”的PK缺乏，除酶活性减低外其余酶的特性均无异常。起先认为仅只是结构正常的酶产生过少而已，但进一步研究证明存在有仅影响催化活性的酶分子结构改变。显然，大部分PK突变都伴有结构异常蛋白，而这些蛋白在电泳速度、残留活性、底物亲和度、动力学特征、热稳定度、核苷酸特异性、ATP抑制、变构激活或最适pH方面均不同。

2.遗传方式

PK缺乏症为常染色体隐性遗传。但偶有呈常染色体显性遗传家系的报道。一般来说，只有纯合子或复合杂合子才会出现溶血性疾患。杂合子患者尽管红细胞中有葡萄糖中间产物改变，但无贫血表现。PK缺乏症杂合子的检出率为0.24%～2.20%。大部分PK缺乏症患者为复合杂合子，真正的纯合子很少。

3.分子生物学

M2型PK基因定位于15q22 -qter，L型和R型PK基因定位于1q21。L和R型为异构调节，由用两个组织特异性启动子的同一个基因所转录编码的L型和R型仅只在前2个外显子有差异;M1和M2也是由同一基因所编码，由于剪接的不同而产生两种分别翻译成这种PK的mRNA。最近，Kanno等克隆了人的R型PK基因的cDNA，由2060bp组成，编码1个574个氨基酸组成的蛋白。PK缺乏症是由于PK基因点突变。迄今已发现130余种不同的突变，主要为错义突变，小部分患者表现为缺失或插入。

二、发病机制

PK缺乏患者的确切溶血机制现尚不清楚。PK缺乏时，ATP生成减少。ATP缺乏是PK缺乏症导致溶血的主要因素，因为ATP缺乏时，引起红细胞内K 和水的丢失，红细胞皱缩成棘细胞，该细胞变形性降低而在脾中阻留，被破坏，导致F血性贫血的发生。PK缺乏红细胞二磷酸腺苷(ADP)和氧化型辅酶Ⅰ(NAD )合成受损，ADP和NAD 会加剧由于PK缺乏导致的葡萄糖代谢量的减低，由此而加重PK，缺乏患者的溶血。此外PK缺乏症红细胞中2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)积聚，而2，3-DPG是己糖激酶的抑制物。这样亦加剧PK缺乏引起的葡萄糖代谢量的减低，ATP生成量进一步减少使PK缺乏症患者的溶血加重。

丙酮酸激酶缺乏症预防

预防：做好遗传咨询，检查致病基因携带者，并就生育问题给予医学指导。

丙酮酸激酶缺乏症鉴别诊断

PK缺乏症应与其他红细胞酶病如G-6-PD缺乏症及血红蛋白病相鉴别。白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，化疗后都可以引起继发性PK缺乏，因此遗传性PK缺乏症(通常是杂合子)应与继发性PK缺乏症相鉴别，但有时此二者的鉴别相当困难，因为二者红细胞PK活性都是轻至中度降低，一般都没有明显的溶血表现，有时需要进行随诊和仔细分析。

丙酮酸激酶缺乏症饮食保健

1、枸杞银耳羹

银耳20g，枸杞25g，冰糖或白糖100g，鸡蛋2个。将银耳泡发后摘除蒂头，枸杞洗后沥水，打蛋取清。沙锅加水，沸后投蛋清、糖，再沸时入枸杞和银耳，炖片刻。

2、枸杞蒸母鸡

枸杞20g，母鸡1只，调料适量。将枸杞装入鸡腹内，置器内加葱段、生姜、清汤、食盐、料酒、胡椒粉适量、加盖蒸2小时取出，加姜、葱、味精等调料，饮汤食肉。

3、花生红枣羹：

红枣(去核)250克，连衣花生250克，黄豆500克，加水后先以武火烧沸，转以文火慢慢熬至浓稠似胶时即可。

丙酮酸激酶缺乏症饮食注意：

溶血发作期不宜吃酸性食物，如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、花生、啤酒等，宜吃碱性食物，如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜、水果等;

忌茶，咖啡，烟酒等。