业务副院长宋柯宣贯电子病历书写管理制度

信息科主任杨泽海演示系统操作流程

   9月1日，五冶医院组织召开9月信息例会。医院领导、职能部门和临床科室部分医护人员共100余人参加了会议，会议由院长张玲主持。

   会上，业务副院长宋柯对医院《电子病历书写与管理制度》进行了系统培训和宣贯，要求医务人员务必按照医院管理规定，规范地进行诊疗行为。他说到，第一，电子病历一律由本院具有执业资格的经管医生和护士书写，夜班和节假日收治的住院病人，则由本院具有执业资格的值班医生和护士书写；第二，电子病历录入应当使用规范化的中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。第三，电子病历在形成过程中，各级医生应严格执行卫生部《病历书写基本规范》《二级综合医院评审标准》中关于病历书写质量的要求；第四，各级医生和护士在书写电子病历时，必须按照已标准化的各种记录格式模块要求进行书写，如需要改动界面模块，应上报医务科，经同意后才能改动。第五，各级医生应认真履行病历书写和管理职责，上级医生应及时对下级医生书写的内容进行审阅、及时修改和签名，下级医生不得再行修改；第六，各级医师查房记录应注明查房医师的职称或职务，如某某主任查房记录、某某主治医师查房记录等，以体现落实三级医生负责制；第七，电子病历系统具有严格的复制管理功能，不同患者的信息不得复制粘贴；第八，按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，电子病历书写应严格在规定时限内完成，即在规定时限内打印并手写签名，纳入系统管控；第九，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，时间应当具体到分钟。

   信息科主任杨泽海在会上结合宋院长提出的管理制度，从信息系统角度就门诊就诊病人流程优化、实习医生上机操作授权、欠逃费费管理、医嘱规范性下达等四个方面，对全院医护人员进行了操作层面上的讲解。杨主任提到，医院搞信息化的目的就是要给临床减轻工作负担，并利用信息系统优化相应的管理流程，来规范我们的诊疗过程，提高我们的医疗工作质量与安全。

   最后，医院院长张玲在会上作了重要讲话，她谈到，医院的信息化建设应该达到降低成本、提高效率提出了四点要求：一是医院信息化建设是提升医院管理的重要手段，医院为之投入了大量的人力物力财力，大家要积极配合，好好的加以利用，最大限度发挥信息系统的作用；二是各职能部门、临床科室主任要有主人翁精神，积极参与管理，才能搞好医院的信息化；二是医院信息化管理制度各科室要不折不扣的执行，遵照制度中的要求来规范自己平时不当的操作行为，来保证医疗质量的安全。四是信息科要动态地提供系统运行过程中出现的相关问题，每周递交院领导和相关的管理部门决策。

   通过医院领导的高度重视和全院员工的积极参与，医院的信息化建设一定能够取得很好的成果。

【供稿  杨泽海】