为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2012 年版)》 (卫医管发„2012‟2 号)。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

　　一、本细则适用范围

　　《二级综合医院评审标准(2012 年版)实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

　　本细则共设臵 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。

　　第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

　　第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

　　说明：

　　1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科

　　I

　　研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本细则中，“县医院”为政 府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并 能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫 生人员的进修培训。

　　2.本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发„2011‟166号)。

　　3.本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病 分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版(刘 爱民主编译)。

　　二、标准的项目分类

　　(一)基本标准

　　适用于所有二级综合医院(含县医院)。

　　(二)核心条款

　　为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

　　(三)可选项目

　　主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

　　II

　　表 1 第一章至第六章各章节的条款分布

　　三、评审表述式

　　(一)评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式

　　A-优秀

　　B-良好

　　C-合格

　　D-不合格

　　E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设臵的项目。

　　判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

　　(二)标准条款的性质结果

　　评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan,D 即 do，C 即 check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

　　由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。

　　III

　　表 2 标准条款的性质结果

　　四、评审结果

　　表 3 第一章至第六章评审结果

　　目 录

　　第一章 医院功能任务 ..................................................... ... 1

　　一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ...... 1

　　二、科学规范的内部管理机制 .................................................... .. 4

　　三、承担政府指令性任务 ....................................................... ... 7

　　四、应急管理 .................................................................. . 9

　　五、临床医学教育及科研 ....................................................... .. 12

　　六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选) ..... 14

　　第二章 医院服务 ........................................................ ... 17

　　一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选) ......................................... . 17

　　二、门诊流程管理 ............................................................ .. 19

　　三、急诊绿色通道管理 ......................................................... . 21

　　四、住院、转诊、转科服务流程管理 .............................................. . 27

　　五、基本医疗保障服务管理 .................................................... ... 29

　　六、保障患者合法权益 ......................................................... . 30

　　七、投诉管理 ............................................................... ... 32

　　八、就诊环境管理 ............................................................ .. 34

　　第三章 患者安全 ........................................................ ... 36

　　一、确立查对制度，识别患者身份 .............................................. ... 36

　　二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ........................... .. 38

　　三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .................. . 40

　　四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ................................ .. 42

　　五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 ........................................ ... 43

　　六、临床“危急值”报告制度 .................................................... . 45

　　七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................... ... 46

　　八、防范与减少患者压疮发生 .................................................... . 47

　　九、妥善处理医疗安全(不良)事件 .............................................. . 48

　　十、患者参与医疗安全 ......................................................... . 50

　　第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ..................................... ... 51

　　一、医疗质量管理组织 ......................................................... . 51

　　二、医疗质量管理与持续改进 .................................................... . 54

　　三、医疗技术管理 ............................................................ .. 58

　　四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，县医院为必选) .................. ... 61

　　五、住院诊疗管理与持续改进 .................................................... . 64

　　六、手术治疗管理与持续改进 .................................................... . 71

　　七、麻醉管理与持续改进 ....................................................... .. 76

　　八、重症医学管理与持续改进(可选，县医院为必选) ............................. ... 82

　　九、感染性疾病管理与持续改进 ................................................. .. 86

　　十、中医管理与持续改进 ....................................................... .. 90

　　十一、康复治疗管理与持续改进 ................................................. .. 92

　　十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) ........................................ ... 95

　　十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) ...................................... .. 97

　　V

　　十四、药事和药物使用管理与持续改进 ........................................... . 101

　　十五、临床检验管理与持续改进 ................................................. . 113

　　十六、病理管理与持续改进 .................................................... .. 122

　　十七、医学影像管理与持续改进 ................................................. . 131

　　十八、输血管理与持续改进 .................................................... .. 135

　　十九、医院感染管理与持续改进 ................................................. . 143

　　二十、血液净化管理与持续改进(可选，县医院为必选) .......................... ... 150

　　二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) ...................................... ... 157

　　二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选) ................................... .. 161

　　二十三、病历(案)管理与持续改进 ........................................... ... 165

　　第五章 护理管理与质量持续改进 ........................................ ... 171

　　一、确立护理管理组织体系 .................................................... .. 171

　　二、护理人力资源管理 ...................................................... ... 174

　　三、临床护理质量管理与改进 ................................................. ... 178

　　四、护理安全管理 ............................................................ . 183

　　五、特殊护理单元质量管理与监测 .............................................. .. 185

　　第六章 医院管理 ........................................................ .. 190

　　一、依法执业 ............................................................... .. 190

　　二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ................................ . 193

　　三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ..................... . 196

　　四、人力资源管理 ............................................................ . 198

　　五、信息与图书管理 ......................................................... .. 202

　　六、财务与价格管理 ......................................................... .. 206

　　七、医德医风管理 ............................................................ . 211

　　八、后勤保障管理 ............................................................ . 213

　　九、医学装备管理 ............................................................ . 219

　　十、院务公开管理 ............................................................ . 224

　　十一、医院社会评价 ......................................................... .. 226

　　第七章 日常统计学评价 .................................................. .. 227

　　一、医院运行基本监测指标 .................................................... .. 228

　　二、住院患者病种监测指标 .................................................... .. 230

　　三、单病种质量指标 ......................................................... .. 245

　　四、重症医学(ICU)质量监测指标 .............................................. . 252

　　五、合理用药监测指标 ...................................................... ... 257

　　六、医院感染控制质量监测指标 ................................................. . 261

　　附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 ............................. ... 266

　　附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 .................................... . 276

　　附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 .................................. ... 279

　　VI

　　第一章 医院功能任务

　　一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

　　二、科学规范的内部管理机制

　　三、承担政府指令性任务

　　四、应急管理

　　五、临床医学教育及科研

　　六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选)

　　第二章 医院服务

　　一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选)

　　二、门诊流程管理

　　三、急诊绿色通道管理

　　四、住院、转诊、转科服务流程管理

　　五、基本医疗保障服务管理

　　六、保障患者合法权益

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