护理记录单
附件5
护理记录单
科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断
日期 时间 | 意识 | 体温 | 脉搏 | 呼吸 | 血压 | 血氧 | 吸氧 | 入量 | 出量 | 皮肤情况 | 管路护理 |
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| 病情观察及措施 | 护士签名 | |||
℃ | 次/分 | 次/分 | mmHg | % | L/min | 名称 | ml | 名称 | ml | 颜色性状 | ||||||||
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本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。
(七)吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量。单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。