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护理记录单
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发布时间:2013-10-22本文来源: 系统阅读次数:0

附件5

护理记录单
科别           姓名          年龄           性别             床号           住院病历号           入院日期          诊断

日期

时间

意识

体温

脉搏

呼吸

血压

血氧
饱和度

吸氧

入量


出量



皮肤情况

管路护理

病情观察及措施

护士签名



次/分

次/分

mmHg

%

L/min

名称

ml

名称

ml

颜色性状







  第 页

  本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

  护理记录单填写说明

  一、适用范围

  (一)病重、病危患者。

  (二)病情发生变化、需要监护的患者。

  二、眉栏部分

  楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

  三、填写内容

  (一)意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

  (二)体温。单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

  (三)脉搏。单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

  (四)呼吸。单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

  (五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

  (六)血氧饱和度。根据实际填写数值。

  (七)吸氧。单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

  (八)出入量。

  1.入量。单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

  2.出量。单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。

  (九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

  (十)管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

  (十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。