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体温单填写说明
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发布时间:2013-10-22本文来源: 系统阅读次数:0

  按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:

  一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

  二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。

  三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。

  (一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。

  (二)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

  (三)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。

  (四)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

  1.体温。

  (1)40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

  (2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。

  (3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。

  (4)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。

  (5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。

  2.脉搏。

  (1)脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。

  (2)脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。

  3.呼吸。

  (1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

  (2)如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。

  (3)使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。

  (五)特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。

  1.血压。

  (1)记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。

  (2)记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。

  (3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。

  2.入量。

  (1)记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

  (2)单位:毫升(ml)。

  3.出量。

  (1)记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

  (2)单位:毫升(ml)。

  4.大便。

  (1)记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

  (2)特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次

  灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。

  (3)单位:次/日。

  5.体重。

  (1)记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,根据患者病情及医嘱测量并记录。

  (2)特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上“卧床”。

  (3)单位:公斤(kg)。

  6.身高。

  (1)记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。

  (2)单位:厘米(cm)。

  7.空格栏。

  可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等。

  使用HIS系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在

  相应空格栏中予以体现。