一、诊断

膈下脓肿

全身症状：发热是膈下脓肿的一大常见症状，表现为持续的高热，脉搏增快，舌苔厚腻。然后开始出现全身乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦，血液检查可发现白细胞数量明显升高，中性粒细胞所占比例也增加。

局部症状：发生脓肿的部位可有持续性的钝痛，深呼吸的时候可加重疼痛。疼痛的位置常常位于肋缘下和剑突下方。脓肿若位于肝下方靠后，则可出现肾区的疼痛，有时疼痛可放射至颈部、肩部。脓肿刺激膈肌可引起嗝逆。膈下的感染可通过淋巴系统回流引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛等不适。脓肿若穿破到胸腔可发生脓胸。近些年由于大量滥用抗生素，腹腔脓肿的局部症状多不典型。严重时候可出现局部皮肤凹陷性水肿，局部皮肤发烫、温度升高。患侧胸部呼吸时胸廓活动幅度变小，肋间隙不如健侧明显。肝脏浊音界扩大升高。约25%的患者脓腔中含有气体，可叩击出四层不同的音响区。

盆腔脓肿

盆腔腹膜的面积较小，吸收毒素的能力较差，因此，盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在急性腹膜炎的治疗过程中、阑尾炎穿孔或结肠、直肠术后的患者，出现体温正常后又再次升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重(自觉大便排不净)、大便频繁而量少、大便混有粘液、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等等，则应考虑到盆腔脓肿的可能。腹部则多无明显的症状。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及直肠腔内膨隆，有触痛，有时可有波动感。

肠间脓肿

肠间脓肿的患者多表现为化脓性感染的症状，因感染灶相对封闭隔离，较少引起全身反应，发热症状不及上述两种腹腔脓肿明显，多为低热。但腹部的症状与体征则相对突出。患者常出现局限性的腹痛，多为隐痛，并有腹胀等不适，查体可出现腹部压痛且可触及腹部肿块。脓肿若咨询穿破进入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液可随大小便排除。此外，肠间脓肿还可引发机械性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等梗阻正常。

一、病因

腹内脏器穿孔和炎症（35%）：

膈下脓肿常继发于腹内脏器穿孔和炎症，如急性阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，肝脓肿穿破常引起右膈下脓肿，而胃，脾切除后并发感染，出血性坏死性胰腺炎常引起左膈下脓肿，病源菌多数来自胃肠道，常为大肠杆菌，链球菌，克雷白杆菌和厌氧菌的混合感染，由胸腔化脓性疾病扩散至膈下者，则以葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌感染为主。

腹膜炎（25%）：

腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。

阑尾炎穿孔（25%）：

腹腔内炎性渗出物或脓液易积聚在盆腔而形成脓肿，最常见的原因是阑尾炎穿孔。

1、预防：

阑尾切除术后腹腔脓肿的形成，因与手术处理失误有关，且后果较为严重，因此，应着重加以预防。

1)急性阑尾炎穿孔所致之局限性或弥漫性腹膜炎，术中吸净脓液、切除阑尾后，应常规冲洗腹腔(可用0.9%氯化钠溶液500毫升加庆大霉素8万单位或卡那霉素0.5克)，右髂凹(必要时连同盆腔)放置烟卷引流条。术后应给予大剂量抗生素控制感染。

2)阑尾炎症较重，周围之炎性坏死组织清除不完全时，右髂凹应放置烟卷引流，术后给予大剂量抗生素以控制感染。

3)阑尾根部及盲肠壁炎症坏死严重，残端结扎不牢靠，有形成粪瘘之可能时，除腹腔应放置烟卷引流外，最好将回盲部处理，待炎症消退后再放回腹腔。

膈下脓肿：腹内脏器炎症病变经治疗后，或胃、脾切除后病人体温下降，此后体温又重新上升，应考虑膈下感染可能。病人常以弛张发热为主要症状，39℃上下，伴大量出汗、纳差、乏力、全身不适等中毒症状。患侧上腹部持续性钝痛，可向肩背部放射，深呼吸或咳嗽时加重，有时可伴有呃逆。体检时患侧上腹部或背部有深压痛、叩击痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿。因胸膜腔反应性炎症、积液，患侧肌基底部呼吸音减弱或消失，甚至可听到湿性音。白细胞计数及中性粒细胞比例增加。

盆腔脓肿：盆腔腹膜的面积较小，吸收毒素的能力较差，因此，盆腔脓肿的全身症状较轻而局部症状却相对明显。在腹膜炎过程中，或盆腔手术后，职弛张发热不退，或下降后又复升高，并出现直肠和膀胱刺激征，应想到盆腔脓肿形成。表现为下腹部坠胀不适、里急后重、便意频数、粪便带有粘液;尿频、尿急，甚至排尿困难。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁膨隆、触痛。

肠间脓肿：腹膜炎后，脓液被肠管、肠系膜、网膜包裹，可形成单个或多个大小不等的脓肿。表现为低热，腹部隐痛。较大的脓肿可扪及痛性包块，并可伴有全身中毒症状。因炎症所致的肠粘连，有时可出现肠鸡、腹痛、腹胀等不完全性肠梗阻症状。