11月26—30日，我十分荣幸参加了由中国医师协会在成都举办的“第十二期全国医院医保管理师岗位能力培训项目”培训，足足5日，每天200余人的会场都是座无虚席，真是一个医保专题的盛会，像是品味了一顿信息量丰盛的满汉全席，体会颇深：

一、直属老专家、资深专家汇聚

有人社部医保中心副主任、巡视员，中国医疗保险研究会副会长吴光司长的亲临讲座，还有包括上海、北京、江苏、云南各大省医保局领导的当地医保政策宣讲。本地的省医保局副局长汪凯、市医保局副局长狄进也对成都的医保监管构架、智能审核的开展运行、管控方式的改进、未来管控方向进行了解读，同时对医保管控成果进行了展示。一系列的宣讲，阐明了国家医保面临的收支增长比例不均，医保基金监管严峻、付费改革势在必行、大数据时代已然来临等全新的医保管控大势。让我们对国家的“昨日、今日、明日”医保形势有了更加直观的认知和了解。

二、医保管理前沿经验分享，汲取提升

十分有幸的聆听到了包括北京大学人民医院、北医三院、上海仁济医院、天津第三中心医院、武警总医院内的医保管理专家分享了本院的符合实际、快速有效、管控有力、成效显著的管理思路和理念，并通过数据分析、案例展示等鲜活的形势只面了管理经验。惊叹他们管理思维方式的跳跃、管理思路的深广、管理形势的多元化、管理成效的出神入化，力争将先进的、有效的、符合我院目前医保病员层次、医保费用构比、医保管理现状的经验和理念带回医院，取得好的管理成效。

三、具体政策趋势体会

1.全民医保，势在必行

2014年底，数据显示，目前全国基本参保人数超过13亿人，其中城镇职工、居民5.97亿人，新农合7.35亿人，国家的社会医保覆盖面已经达到了95%以上，国际社会保障协会ISSA为中国基本实现全民医保颁发了“良好实践大奖”，中国的社会保障管理获得了国际好评。而作为医疗机构，目前我院的病员结构75%以上均为本地医保病员，剩余25%的自费病员在明年医院的省医保异地医保联网结算平台正式通过评审后，几乎也全部转变成为了医保实时结算病员，我院的“全民医保联网”结算时代即将来临，这就要求医保办将要以更加健全的制度、畅通的服务流程、严格的监管、广泛的政策宣传来做好医院所有参保病员的医保政策宣传、执行、落地、费用审核、结算等工作。

2.付费方式改革，DRGs付费或成主力军

根据国家2012年统计医保基金结余费用数据显示，城镇职工基本医疗保险累计结存7644亿元，其中职工医保6884亿元，占39%，各级财政解决关破企业退休人员医保1300亿元，占19%，真正结存2887亿元，占42%，可支付7个月；居民医保累计结存760亿元，消费增速＞职工医保，这是严峻的资金紧张形势，加之国家的支付制度改革政策出台，最终确定了中国医保基金支付的方式将从既往以按项目付费方式为主导地位，按病种等方式相结合的复式支付制度（后付制）转变到以DRGS（即以疾病诊断为主，结合诊疗方式和患者情况，划分不同病组的付费方式）为主导，同时联合人头付费、病种付费、总额付费等预付制方式的改变。预付制即将来临，超额费用不再按比例分摊，医院需要在学科设计、费用结构控制、费用总额控制、分级诊疗、双向转诊、监督监管等管控上下工夫，适应医保的付费新制度，找到生存之路。同时合理规范医师，按照临床路径，规范有序、有效的实施诊疗计划，认真学习DRGs的分组诊断政策，总动员，变被动管理为主动管理。

3.大数据时代来临，接驾

随着国家管控形势的严峻、管控要求的严格，对基金支付费用各项指标均需计算机信息系统完善提供，不再依赖于既往的抽样检测法，为国家的医保基金监管、体制改革、政策决策提供依据。而医院目前已经在建信息化医院，院内的各项需重点关注的医保管控目标、指标、改进、存在问题等均需借助信息，积极发挥科室、部门之间的协作性、联动性，迎接大数据时代的来临。

4.变“博弈”为“共同治理”

以往，医疗机构往往把医保经管机构的监管视为和他的“博弈”，想尽一切办法降低医保审核扣款、处罚，不停地申述、理论，而本次专家的新概念“共同治理”理念全新改变了这种关系，透彻理解为大家均为医保人，均需对医保基金付起100%的责任。医保经办机构、医疗机构、医保办、医保人均需团结一致、同仇敌忾抓好医保基金的安全管理工作。

5.沟通，解决问题的纽带

北京大学人民医院的高处长引用了韩启德先生的一席话：“我们现在的医院出了问题，不是因为他的衰落，而是因为他的昌盛，不是因为他没有作为，而是因为他不知何时为止。在宗教强盛、科学幼弱的年代，人们把魔法信为医学；而在科学强盛，宗教衰弱的今天，人们把医学误当成魔法”。联系到医院的各种纠纷、投诉，我们不得不深思：在医师提笔的那些瞬间，有没有想到过临床诊断、治疗方案、手术方式、知情同意、政策宣贯、费用收取等各项手续的完善性，病员知情权有没有落实、沟通有没有效、沟通解释有没有记录、合理、到位，防范于未然。30%的精力去解决纠纷，70%的精力去抓质量，沟通到位了，也许30%就是20%，10%，5%，甚至是0。

有句话是这么说的“没有读书的人，只看到了别人展现给他的幸福、美丽；读了一点书的人，看到了漫天的雾霾与肮脏；而只有读书多的人才会看到未来的希望和美好”，学习永无止境，努力提升自己，“尽力而为，尽志无悔”!

（熊春蕾）