近年医患冲突越发突出，看病难、看病贵的呼声在社会中的声音越发响亮，已成为当前医疗界的现痛，不仅痛在患者身心，也同样痛在医者心头，医疗改革已成为搬开这一现痛的势必之路。在医疗保险的改革大势中，面对整体社保基金收不抵支，结余甚少，病员的医疗需求的快速增长和医保基金回笼的速度不成正比的现状，国家的监管压力无限增大，所以医疗保险付费方式的改革又成为医改的重中之重。

2012年12月，人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发文《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（以下简称“《意见》”），拉开了医疗改革的重点攻关。这一重要文件的出台，给医院经营带来一系列问题：医院如何从关注医院效益向提升医疗服务内涵转变？在严格控制上涨的医疗费用的形势下，如何同时保障医疗质量安全和技术进步？如何主动降低医疗服务成本，提高医疗资源的利用效率，保障社保基金的收支平衡，稳固民生，实现病人、医院、政府三方受益的预期效果？结合上述问题和现状，现对医院实施总额控制的方式、管理控制要点进行探讨。

一、院领导支持，全院重视并参与

总额控制是一个系统工作，需要多部门沟通、跨部门协调，因此院领导给予了充分重视和支持，分管工作的副院长亲自组织落实，并通过充分完善的不断培训，做到全院全员同心协力，共担重任。

二、实施科主任负责制

做为科室带头人，科主任在总额控制过程中起着重要的作用。首先，科主任作为主管科室医疗技术的领头人，是提升医疗质量安全和技术进步的保障。其次，科主任也是能有效地遏止开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目的把关者。这两方面角色的定位，注定科室主任在总额控制实施过程中，要担负起责任，为医院经营的良好发展提供坚实基础。

三、改进医院绩效管理体系

总额控制是医改的核心内容，改变了过去的付费弊端，也对医院在管理过程中提出更高要求，这就需要医院随之改进自身的绩效管理体系。一是增加相关考核指标，这主要有平均住院日、病房周转率、药品比例、人均住院费用等。二是对相关考核指标尽可能科学精细。比如：在药费、耗材费用的使用中有严格的签字审批流程和指标监控，对各项指标多维度综合分析；在参照科室前三年的平均指标基础上，同时考虑到科室的实际发展对平均住院日、病房周转率、人均住院费等指标科学设计，赋予不同指标的不同权重分值在对这些指标的考核。三是对指标的完成情况进行奖励与惩罚，奖罚分明，形成科室医保基金良性运转的局面。

四、加强成本管理，健全核算体系

在总额控制付费情况下，医院要留住口碑，留住效益，这就要求医院主动降低医疗服务成本，要求医院加强自身的成本管理，健全相碰成本核算体系。医改的另一核心就是医院的精细化管理，其中成本管理是重中之重。医院经营出效益，就需要合理的医疗服务价格；制定合理的医疗服务价格，又需要在保障医疗质量基础上，有精准的成本信息；精准的成本信息又是建立在精细化的成本管理及健全的成本核算基础上。精细化的成本管理及健全成本核算，又可以为医院提供切实可行的运营管理风险，使医院保持可持续性发展，实现优质、高效、低成本的医院运营管理模式。

五、科学客观的评价科室的正常超定额及恶性超定额

医保基金超定额一般有两方面的因素：正常超定额、恶性超定额。在实施总额控制时，医院应正确认识并区别对待这两种超定额。对正常超定额，在实际调研与参考医院每月医疗质量、安全监测项目指标（病历质量管理、药品质量管理、输血管理、不良事件管理、临床路径管理、单病种管理、医保费用管理、护理质量考核、院感目标检测与多重耐药菌感染分析与反馈）基础上对医保数据客观综合分析，与相关部门一起分析原因，并申请在额度上适当增加；对恶性超定额进行科主任约谈、医疗质量管理通报等有力措施，同时每月与绩效考核直接挂钩，按比例扣罚科主任绩效工资，以引起各临床科室的重视，进一步规范并引导医保险基金的合理有效使用。

六、建立内部长效沟通体系和社保内部分配体系

医院是一个长期营运单位，对处理各临床科室的总额控制问题时，应从医院总体角度考虑搭建一种长效沟通机制，并逐步建立为一种关联内部及外部的体系。比如：通过绩效考核办法激励约束，同时对各科室每月医疗质量与医保费用使用实时监控，按月通报与约谈，使各临床科主任在做好科室日常医疗质量管理的同时做好医保基金的运营管理，在日常诊疗过程中合理使用和管理医保费用的全新医疗理念。

在医院中，总额控制的最终结果还是落地在医保的内部分配上，医保定额的内部分配需科学、合理，每月对绩效考核数据严格监控与趋势分析，避免超定额或失控状况，在全院一盘棋的统一原则下，在尊重既往历史数据的前提下，充分考虑科室的内在发展动力和近年来的发展变化，及时发现基金使用不足或过度使用问题，并反馈给相关科室及时调控，区别对待内科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

医保支付方式的改革对公立医院的发展是一个契机，在医保总额控制的要求下，不断提升医疗服务管理水平和质量，不断加强绩效管理，有助于激发医疗机构的管理创新活力，提升内在管理质量和效率，与政府和患者一起，共同维护医疗卫生事业实现可持续发展。

(熊春蕾)