一、医保监管、审核的必然性

1.解读医院、患者、医保监管关系

患者到医院的目的：无病一身轻，来到医院就想用好的治疗、检查、药品以解决本次疾病的困扰，尽快摆脱疾患。所以从某种意义上来说，只要是医生提出的解决方案，需配合的检查、治疗都还是极力配合。患者和医院为接受医疗服务和提供医疗服务的关系。

再来看医保监管：首先根据国家每年政策的出台及上年度的社平工资来制定本年度的医保缴费基数，统筹一定的医保基金，用以支付产生的医保病员医疗费用，目前医保政策的统筹基本原则为“广覆盖，保基本”，而基金支出的基本原则为“以收定支，收支平衡，略有结余”；医保部门统筹了参保者的参保基金，用此基金支付参保患者到医疗机构产生的医疗费用，但对医疗机构产生的医保费用进行条条款款的约束，以保障基金支付的安全性。

2.医保监管、医保审核政策出台的必然行

面对医院和患者利益最容易统一的必然关系，且目前医疗行业推陈出新的技术、药品、材料、检查手段，价格不菲的项目比比皆是，再者加之部分医院为了从医保基金中套出更多的资金，而出现的挂床住院、虚假住院、过度检查、过度诊疗的形式也层出不穷，必须要有一个监管机构建立完善的监管政策来维护基金的安全行，这也就造成造成了医保审核政策出台、医保监管形势的必然性。

二、成都市医保审核方式的变革解读

1.传统的抽单审核

从医保政策实行联网结算起至2013.5月，使用的是抽取部分单据，根据医保审核内部规则进行扣款。对抽查到单据出现的违反审核规则条目扣除费用。

此种方式特点：如抽查到费用少、书写完善、检查治疗合理的单据，本批次扣款较少，但如果抽查到费用大、书写不完善、不合理检查治疗较多单据，本批次扣款金额会偏大。还有部分审核老师对政策理解不一致，也会导致扣款项目、扣款金额的波动度。

2.传统抽单审核的升级—扣款放大10倍率

从2013年6月—2013.12月，抽查当月申报的10%的单据进行审核，对违反医保审核规则的项目进行扣款，而最终本批次的扣款金额为抽单扣款金额的10倍率。

此种方式特点：类同于传统的抽单审核特点，但区别还在于最终的扣款金额为原始单据金额的10倍率，对医疗机构不公平性达到了最大化。

3.目前执行的智能审核

经过了传统的抽单审核和扣款放大10倍率的两种方式变革到了现在，从2014.1月起，成都市医保监管部门引进了中公网，启动了计算机程序化智能审核，根据医保、医疗等政策，统一整合成26个医保智能审核规则导入系统，对医疗机构月提交的数据清单进行逐一审核，按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有的审核规则分为两类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。 可疑：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。 违规：明确违反当地医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规则。

此种审核方式特点：体现出了对所有医疗机构的公平性，所有机构的单据决逐一审核；缺点为计算机审核比较机械，规则较死板，对发展中的医疗行业来讲缺少了灵活性，压制力度较大，导致可疑数据大，申诉工作量倍增。

三、智能审核后医保管理要素

1.吃透医保审核政策

根据每批次的审核规则积极组织全院医师行培训，结合医院实际扣款案例进行宣讲，力争吃透政策。

2.原则性问题坚决整改彻底

对审核规则中的原则扣款问题宣贯到位，通过培训、日常巡查、每日出院证审核反馈科室，督导必须整改。

3.针对每批次上线的规则，找到合理规避的办法

结合新规则对应医院产生的可疑或扣款数据，整理出医院的应对办法，最终目的在于不触犯国家政策法规的前提下，结合医院的实际，找到切实可行的扣款规避方案。

4.加强和医保局的沟通，提出合理的建议

针对扣款规则中不合理的规则，积极反馈回医保相关部门，反复沟通，力争将正确的信息传递到医保监管部门，争取医院正当的治疗收费收益。

5.通畅的医保申诉流程，降低损失

制定简易、合理的申诉流程，规范科室申诉资料的准备，根据科室实际情况行指导、规范科室申诉资料准备，以完善的申诉资料，流畅的申诉流程，合理的申诉回款。

6.思考、行动、再思考

在医保的各项管理和申诉工作中，一定把握好政策，先思考该怎么做，化思考于行动具体去执行，在执行的过程中不断的再思考，改进现有存在的短板，力争将扣款降到最低，和国家政策保持起步走，不能掉队，走出自己的风采！

（熊春蕾）